Endometriose
Auf Vorkommen und Folgen sowie die Diagnostik der Endometriose wird an anderer Stelle ausführlich eingegangen. Es sei zunächst erwähnt, dass die Endometriose ein sehr unterschiedlich ausgeprägtes Krankheitsbild ist, welches daher immer eine individuelle Therapie benötigt. Abgesehen von der Frage, ob der Kinderwunsch im Vordergrund steht oder die mit der Erkrankung einhergehenden Beschwerden, bestimmen Ort und Ausmaß der Erkrankung das therapeutische Vorgehen.
Hormonelle Behandlung
Die Behandlung der Endometriose mit Hormonen beruht auf der Erfahrung, dass Endometrioseherde meist eine deutliche Abhängigkeit von der Eierstocksfunktion aufweisen. Dies liegt in der Tatsache begründet, dass Endometriose funktionell versprengter Gebärmutterschleimhaut entspricht, die sich durch die hormonelle Funktion der Ovarien ja auch regelmäßig auf- und abbaut.
Die ersten Hormonpräparate, die zur Behandlung der Endometriose genutzt wurden, waren Gelbkörperhormonabkömmlinge (Gestagene). Das am häufigsten verwendete Medikament ist das Medroxyprogesteronacetat (MPA). Gelbkörperhormon bewirkt eine Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut zur Vorbereitung auf die Einnistung der Eizelle. Über einen längeren Zeitraum gegeben, führt die Gabe eines solchen Medikaments zu einer Atrophie (Verkümmerung) der Gebärmutterschleimhaut. Im Vergleich zu anderen Medikamenten (GnRH und Danazol) zeigt sich in entsprechenden Studien nur ein geringer Rückgang der Endometrioseherde. Die Schmerzen können jedoch oft deutlich gelindert werden.
In letzter Zeit ist die Behandlung mit einer Kombination aus einer Pille in Kombination mit einem Gestagenpräparat eine zunehmend häufiger angewendete Methode (z. B. Valette und Prothil). Die Erhöhung des Gelbkörperanteils bewirkt annähernd das gleiche, wie die alleinige Gabe von MPA, erhält aber den Zyklus und die üblichen Nebenwirkungen einer alleinigen Gestagengabe (Brustschmerzen, depressive Verstimmungen, Wassereinlagerungen, Übelkeit) werden abgemildert oder verschwinden ganz. Beide Therapieformen zielen nur auf die Milderung der Symptome der Endometriose ab, eine Verkleinerung oder gar Verschwinden der Endometriose ist damit nur in Ausnahmefällen zu erreichen. Der große Vorteil liegt in der Möglichkeit einer nebenwirkungsarmen Dauertherapie.
Danazol (Winobanin) war lange Zeit das Mittel der Wahl bei der hormonellen Behandlung der Endometriose. Es bewirkt in den meisten Fällen eine deutliche Verbesserung der Schmerzsymptome und es wird über eine Verminderung der Endometrioseherde um 70% berichtet. Es handelt sich bei diesem Hormon um einen Abkömmling des Gelbkörperhormons, welches allerdings auch ähnlich wie ein männliches Hormon wirkt. Dadurch erklären sich die Nebenwirkungen des Präparates. Es kann zu einer Gewichtszunahme, Akne, Vermännlichung der Behaarung und in extremen Fällen zu einer Veränderung der Stimmlage kommen. Daraus resultiert, dass eine Gabe dieses Medikaments über einen längeren Zeitraum nicht ohne Risiken ist, weshalb es auch „aus der Mode“ gekommen ist. Einen gewissen Stellenwert hat das Medikament noch bei der Endometriose in ihrer aktiven und entzündlichen Phase. Hier wirkt Danazol besser als die anderen Hormone.
Das Mittel der Wahl sind heutzutage die sogenannten GnRH-Analoga. Diese Hormone entsprechen in ihrer Wirkung dem GnRH, welches vom Zwischenhirn ausgeschüttet wird, um die Hirnahangsdrüse zur zyklusgerechten Produktion ihrer Hormone anzuregen. Diese Zusammenhänge sind in einem anderen Kapitel bereits erläutert worden. Gibt man dieses Hormon als Depotpräparat, dann kommt es zu einer Unterdrückung der Funktion der Hirnanhangsdrüse und somit auch der Funktion der Eierstöcke, da die Hirnanhangsdrüse das Signal des GnRH in Pulsen verabreicht bekommen muß, um richtig „arbeiten“ zu können.
Eine Unterbrechung dieser Pulsatilität durch eine kontinuierliche Gabe des GnRH führt zu einer Blockierung der Hirnahangsdrüse. Dadurch entsteht ein Östrogenmangel, welcher sich günstig auf die Endometrioseherde auswirkt. Diese Medikamente sind als Nasenspray und Spritzen zur täglichen Gabe oder als Spritzen in Depotform erhältlich. Die Wirksamkeit ist wie bei allen anderen Präparaten stark von dem Befund abhängig, der behandelt werden soll. In der medizinischen Literatur wird über einen kompletten Rückgang der Endometriose in 20-40% der Fälle berichtet. Eine Besserung der Beschwerden ergibt sich bei ¾ der Patientinnen, die auch noch anhält, wenn die Therapie beendet wurde.
Man muß aber leider sagen, dass bei ca. der Hälfte der Frauen die Erkrankung erneut auftritt bzw. Beschwerden bereitet. Der durch die GnRH hervorgerufene Östrogenmangel bewirkt als Nebenwirkung die üblichen Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und depressive Verstimmungen. Ganz wesentlich und limitierend für die Behandlungsdauer ist der negative Einfluß auf den Knochenstoffwechsel. Der Knochenmineralgehalt sinkt in Abhängigkeit von der Therapiedauer deutlich ab, weshalb Therapien über einen längeren Zeitraum als 6 Monaten nur in Ausnahmefällen zu verantworten sind. Neuerdings wird auch eine sogenannte „add-back“-Therapie in Fällen von schweren Wechseljahressymptomen angewendet. Dabei wird den unter GnRH-Medikamenten stehenden Frauen mit östrogenhaltigen Wechseljahrespräparaten (Pflaster oder Tabletten) über die schlimmsten Ausfallerscheinungen hinweggeholfen. Merkwürdigerweise scheint diese etwas unlogische Kombination die Wirkung des GnRH nicht deutlich abzuschwächen, so dass durch diese Maßnahme die (teilweise) Hormonentzugstherapie für die Frauen erst akzeptabel wird.
Es hat sich gezeigt, dass die medikamentösen Therapien in der Lage sind, die Endometriose zu verringern und Schmerzen zu beseitigen. Hinsichtlich des Kinderwunsches läßsich ein ähnlicher Erfolg leider nicht verzeichnen. Wenn auch eine Behandlung der Endometriose, sofern sie rechtzeitig durchgeführt wird, Verwachsungen vermeiden hilft und dadurch die Funktionsfähigkeit der inneren Organe erhält, so ergeben medizinische Studien, dass eine medikamentöse Behandlung die Schwangerschaftsrate nicht deutlich steigern kann. Bei einer milden Endometriose sind Medikamente und Abwarten ungefähr gleichwertig hinsichtlich der Schwangerschaftsrate. Wie eingangs schon gesagt wurde, ist eine individuelle Therapie immer wichtig und ganz offensichtlich ist die Erkrankung durch blinden Aktivismus nicht zu behandeln auch nicht hinsichtlich des Kinderwunsches.
Operative Therapie
Häufiger Befund: Schokoladenzysten.
Oft findet sich die Endometriose an den Eierstöcken, wo sie sogenannte Schokoladenzysten ausbildet. Wenn diese mit Schmerzen einhergehen oder den Eisprung unterdrücken, dann ist eine Operation angezeigt. Je nach Befund kann diese mit einer Bauchspiegelung durchgeführt werden oder aber auch über einen Bauchschnitt. Wenn starke Verklebungen bestehen und viele verschiedene Herde, dann ist ein Bauchschnitt sinnvoller, wenn man den Eierstock erhalten will.
Wenn die Verklebungen, die oft durch eine Endometriose hervorgerufen werden, die Beweglichkeit der Eileiter einschränkt, dann ist eine Lösung dieser Verwachsungen durch einen mikrochirurgischen Eingriff angezeigt. Oft werden diese Eingriffe mit einem Operationsmikroskop über einen Bauchschnitt durchgeführt, da die erforderliche Präzision mit einer Bauchspiegelung nicht zu erreichen ist. Oft werden solche operativen Therapien ergänzt durch hormonelle Maßnahmen (zur Vor- und Nachbehandlung, oft sogar beides)
Kinderwunschbehandlung
Eine operative oder medikamentöse Beseitigung der Herde ist gelegentlich nicht ausreichend, um eine Schwangerschaft zu erzielen, da die grundlegenden Probleme (man vermutet Störungen der Gebärmutterkontraktionen und der Körperabwehr (Immunologie) dahinter) nicht beseitigt werden.
Die Beseitigung der Endometrioseherde sollte jedoch immer das Therapieziel sein, wenn es erreichbar zu sein scheint. Wenn der Kinderwunsch noch nicht lange besteht und die Endometriose nicht sehr ausgeprägt erscheint, dann ist zunächst abwartendes Verhalten die sinnvollste Therapiemaßnahme. Möglicherweise kann eine Beobachtung des Zyklus (Zyklusmonitoring) und eine Optimierung des Eisprungs als unterstützende Maßnahme in Betracht kommen.
Wenn der Kinderwunsch schon länger besteht, ist eine hormonelle Stimulation der Eierstöcke zu erwägen. Diese einfache Therapieform birgt bei Vorliegen einer Endometriose (auch wenn diese beseitigt wurde) Gefahren. Denn die Hormongaben können die Erkrankung wieder aufflackern lassen. Es kann also ein Wettlauf mit der Zeit entstehen, der für die psychische Situation nicht unbedingt einfach ist, denn die Frauen stellen sich ganz berechtigt die Frage, was denn nun schneller eintreten wird, die Schwangerschaft oder die Endometriose…
Das ist der Grund, weshalb man bei Endometriosepatientinnen schneller auf kompliziertere Methoden wechselt, wie Inseminationen, IVF, oder GIFT. Es ist an dieser Stelle nicht möglich, die geeignete Therapie anzugeben, da die Endometriose ein sehr unterschiedlich auftretendes Krankheitsbild ist und für jede individuelle Erkrankung ein gesondertes Therapiekonzept erstellt werden muß.
Schmerztherapie
Die Endometriose kann gravierende Schmerzen hervorrufen, welche die Lebensqualität ganz erheblich einschränken können. Diese treten nicht nur im Zusammenhang mit der Regelblutung auf, sondern können auch chronisch werden. Eine konsequente Schmerztherapie ist in solchen Fällen unbedingt notwendig, um die Lebensqualität wieder herzustellen, dazu sind in ausgeprägten Fällen nur speziell geschulte Schmerztherapeuten in der Lage (meist Anästhesisten).
Ziel der Therapie der Endometriose sollte zwar die Beseitigung der Ursachen der Schmerzzustände sein, wenn dieses (vorübergehend) nicht möglich ist, dann bleibt nur die Bekämfung der Symptome (Schmerzen). Auf die verschiedenen Arten der Schmerztherapie wird hier nicht weiter eingegangen werden, da es den Rahmen dieser Seite deutlich sprengt.
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Dr. med. Elmar Breitbach ist Facharzt für Frauenheilkunde, Reproduktionsmedizin und Endokrinologie. Er ist als Reproduktionsmediziner seit mehr als 30 Jahren in der Behandlung ungewollter Kinderlosigkeit tätig. Dr. Elmar Breitbach ist Gründer und Betreiber von wunschkinder.de.