Schilddrüse und Kinderwunsch: Wie hoch sollte der TSH-Wert sein?

Das TSH (Thyreoidea stimulating hormone) reguliert die Tätigkeit der Schilddrüse. Die Schilddrüsenfunktion ist bei Kinderwunsch von großer Bedeutung. Was sagt der TSH-Wert aus und wie hoch sollte der TSH bei Kinderwunsch sein?

Eine Bemerkung vorab: Die Diagnostik und Therapie ist der Schilddrüsenerkrankungen komplex. Einfache Wahrheiten gibt es nicht und wenn doch, dann finden Sie die hier auch. In diesem Text steckt (fast) alles, was ich in 25 Jahren über den Zusammenhang zwischen Schilddrüse und Kinderwunsch gelernt habe. Er ist lang, er ist ausführlich und er ist gut verständlich. Nehmen Sie sich eine Tasse Tee, Zeit und fangen an zu lesen. Die Chancen stehen gut, dass Sie nachher (fast) alles wissen, was Sie wissen wollten.

Zum Stellenwert der Schilddrüse

Oft werden für den Misserfolg von Kinderwunschbehandlungen Störungen der Schilddrüse verantwortlich gemacht. Wie wichtig ist die Funktion der Schilddrüse bei Kinderwunsch?

Die Grenzziehung zwischen Pathologie („krank“) und Euthyreose („schilddrüsengesund“ bzw. richtig eingestellt) war lange umstritten und ist es immer noch. Diese Verunsicherung ist in Einzelfällen immer noch vorhanden. Aber nicht generell. In 98% der Fälle ist die zu empfehlende Vorgehensweise glasklar und nicht wirklich jede Frau mit unerfülltem Kinderwunsch sollte sich automatisch den schwierigen 2% zuordnen.

Denn das Übersehen einer Erkrankung oder die unzureichende Therapie ist selbstverständlich unbedingt zu vermeiden. Fast ebenso wichtig ist es jedoch, Verunsicherungen zu vermeiden, die durch die thyreozentrische Sichtweise der Dinge entstehen oder eine zu dogmatische Interpretation. Kurz: Gesunde Leute krank zu reden, hilft niemandem. 

Wenden wir uns also dem Wert zu, dessen Bedeutung am meisten umstritten ist: Dem TSH-Wert

Was ist eigentlich das TSH?

Das TSH steht für „Thyreoidea Stimulating Hormone“ und wird von der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) ausgeschüttet, um die Funktion der Schilddrüse zu steuern. In dem Bild sind die Regelmechanismen für die Steuerung der Schilddrüse dargestellt: Das Zwischenhirn (Hypothalamus) schüttet das „Thyreoidea Releasing Hormone“ (TRH) aus, welches die Hirnanhangsdrüse zur Produktion von TSH anregt. Dieses Hormon stimuliert die Schilddrüse zur Herstellung der Schilddrüsenhormone T3 und T4.

Um den Regelkreislauf des Schilddrüsenhormons zu vollenden, reagiert das Zwischenhirn auf die Blutspiegel des T3 und T4. Sind diese (ausreichend) hoch, dann wird folglich weniger TRH ausgestoßen und die Schilddrüsenfunktion sinkt wieder. Ein solcher Feedbackmechanismus über Hypothalamus und Hypophyse regelt den Stoffwechsel vieler Hormone.

Wann steigt der TSH-Wert an, wann fällt er ab?

Wenn man in Foren zum Thema Kinderwunsch und Schwangerschaft unterwegs ist, dann gewinnt man den Eindruck, das TSH wäre der Übeltäter, wenn es um die Schilddrüsenfunktion geht. Das ist jedoch nicht der Fall, sondern der TSH-Wert reagiert nur auf Funktionsstörungen der Schilddrüse. Solange die Schilddrüse ausreichend Schilddrüsenhormone (T3 und T4) ausschüttet, besteht für die Hirnanhangsdrüse und das Zwischenhirn kein Handlungsbedarf. Demzufolge ist der TSH-Wert dann üblicherweise im Normbereich.

Überfunktion

Schüttet die Schilddrüse zu viele Hormone aus, dann spricht man von einer Überfunktion. Antikörper gegen die TSH-Rezeptoren der Schilddrüse (Morbus Basedow) können dies hervorrufen, überdies sind „heiße Knoten“ eine weitere Ursache. Diese Knoten entziehen sich dem oben beschriebenen Regelkreislauf und produzieren Schilddrüsenhormone über den Bedarf hinaus.

Die steuernden Hirnareale senken dann die Produktion von TRH und TSH ab, weil die Schilddrüsenhormone im Blut höher sind als gewünscht. Ein niedriges TSH spricht demzufolge für eine Überfunktion der Schilddrüse.

Unterfunktion

Fehlen die Schilddrüsenhormone im Blut (Unterfunktion), kann das zwei Gründe haben. Es kann an einer Mangelversorgung mit Jod liegen (gelegentlich von einem „Kropf“ begleitet, also einer Vergrößerung der Schilddrüse). Ohne Jod fehlen der Schilddrüse die „Zutaten“ zur Herstellung ihrer Hormone. Eine andere Erkrankung sind Antikörper gegen die Schilddrüse (TPO-Ak), gemeinhin auch als „Hashimoto“ bezeichnet, nach dem Entdecker dieser Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.

In beiden Fällen sinken die Werte für das T3 und T4 im Blut. Das Zwischenhirn reagiert darauf mit einem verstärkten TRH-Signal, infolgedessen steigt auch die TSH-Sekretion der Hirnanhangsdrüse in dem Bemühen, die Schilddrüsenhormone wieder zu normalisieren. Ein hohes TSH spricht also für eine Unterfunktion der Schilddrüse.

Was sind die TSH-Normwerte?

Etwas provokativ kann man es so formulieren: Es ist völlig egal, wie hoch oder niedrig der TSH-Wert ist, entscheidend ist, ob die Schilddrüsenhormone T3 und T4 (oder besser deren freie und nicht an Transportproteine gebundene Variante fT3 und fT4) im Normbereich sind. Der Referenzwert des TSH liegt bei 0,4 – 4,0 mU/l. Dies beantwortet aber nicht die Frage in der Überschrift, wie hoch der Wert sein sollte. Denn anders formuliert ergibt sich daraus ja auch die Frage, wann man den Wert oder besser die Fehlfunktion der Schilddrüse behandeln muss.

Was ist eine latente Schilddrüsenunterfunktion?

So können beispielsweise die Schilddrüsenhormonwerte noch völlig in Ordnung sein, aber der TSH-Wert deutlich erhöht. Dabei handelt es sich um eine subklinische Hypothyreose. Wenn die Spiegel der Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 im Normbereich sind, der TSH-Wert jedoch erhöht (größer 4 mU/l), dann spricht man von einer solchen subklinischen Hypothyreose. Ungefähr 16% der deutschen Bevölkerung ist von einer solchen Unterfunktion betroffen.

Generell orientiert man sich gegenwärtig an dem Richtwert von 4 mU/l und bei normalen Schilddrüsenwerten wird erst bei Überschreiten dieser Grenze Schilddrüsenhormone verabreicht. Auch wenn diese Grenzwerte keinesfalls Normwerte sind, so ergibt sich bei den meisten Betroffenen nach Auffassung der meisten Endokrinologen kein Behandlungsbedarf, solange keine Symptome der Unterfunktion erkennbar sind.

Idealwert TSH bei Kinderwunsch?

Man sieht also, dass durchaus recht viele Menschen von einer solchen latenten Unterfunktion betroffen sind, demzufolge gilt dies auch für Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. DEN Idealwert des TSH bei Kinderwunsch gibt es jedoch nicht. Oft wird berichtet, dass der Wert möglichst unter 1,0 mU/l liegen sollte. Das stimmt so nicht. Dieser Wert wird meist als Zielgröße genannt, wenn Antikörper gegen die Schilddrüse vorliegen („Hashimoto“ siehe weiter unten). Hier ist die eher „strenge“ Einstellung durchaus sinnvoll.

Bei ansonsten schilddrüsengesunden Frauen werden meist Werte zwischen 2,0 und 2,5 als Obergrenze genannt. Feste Richtlinien gibt es hier jedoch nicht. Die Neigung, gegebenenfalls auch einmal überzutherapieren besteht weiterhin, wird aber von den Fachgesellschaften nicht angeraten.

Sonderfall Autoimmunerkrankung der Schilddrüse „Hashimoto“

Es gibt zwar auch noch andere Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, aber die häufigste ist die „Hashimoto-Thyreoditis“, bei der die Schilddrüse durch das Immunsystem angegriffen wird. Die Folge ist oft eine (latente) Unterfunktion des Organs. Die entsprechenden Antikörper sind nicht immer, aber meistens nachweisbar.

Im Falle einer solchen Erkrankung wird oft dazu geraten, die Einstellung strenger vorzunehmen. Die den Angriffen des Immunsystems ausgesetzte Schilddrüse ist oft nicht in der Lage, ausreichend Hormone zu produzieren. Insbesondere Belastungsspitzen, wie sie bei hormoneller Stimulation oder Schwangerschaft entstehen, können eine Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen nach sich ziehen.

Deswegen ist es sinnvoll, sich im Vorfeld solcher Belastungsspitzen etwas „Luft nach oben“ zu verschaffen. Und genau deswegen wird oft die Auffassung vertreten, bei einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (und nur dann), den TSH-Wert streng einzustellen, also möglichst < 1,0 mU/l. In diesen Fällen sollte man auch (unabhängig vom TSH-Wert) anstreben, das fT3 und fT4 in das obere Drittel der entsprechenden Normwerte zu erhöhen. Ob dies im Rahmen einer künstlichen Befruchtung tatsächlich auch notwendig ist, wurde in einer großen Übersichtsstudie untersucht. Hier fand sich keine Verbesserung der Schwangerschaftsraten und Geburten.

Meine Schilddrüsenwerte sind prima. Aber die Antikörper?

Inwieweit bei einer Hashimoto die Antikörper selbst ein Problem darstellen, ist gegenwärtig unklar. Selen als zusätzliche Therapie ist hier etabliert. Während einer Kinderwunschbehandlung gibt es verschiedene Konzepte, deren Wirkung in kleinen Studien nachgewiesen werden konnten. Bewiesen ist hier jedoch nichts. Die empirische (= versuchsweise) Anwendung von Prednisolon und ASS (ggf. auch Heparin) ist jedoch in Anbetracht des geringen Nebenwirkungsspektrums durchaus zu rechtfertigen. Nichts zu machen, kann aber auch ok sein, wie neuere Studien nahelegen. Mehr dazu weiter unten.

Kann man auch ohne Schilddrüse schwanger werden?

Wenn zum Beispiel wegen einer schlecht behandelbaren Schilddrüsenüberfunktion das Organ entfernt werden musste, dann handelt es sich dabei ja eigentlich nur um einen – zugegeben ziemlich extremen – Fall einer Schilddrüsenunterfunktion. Der wesentliche Unterschied ist die hohe Dosis, der notwendig ist, um die Unterfunktion auszugleichen. Dann ist es ebenso möglich, schwanger zu werden wie bei einer „normalen“ Unterfunktion der Schilddrüse. Es wird bei der Schwangerschaft über mehr Kaiserschnittentbindungen und vorzeitige Plazentalösungen berichtet¹, aber nicht in ausreichend großen Studien bestätigt. Frauen, die wegen Schilddrüsenkrebs eine Radiojodtherapie bekamen, haben weder eine Verminderung ihrer Fruchtbarkeit zu befürchten noch ein Risiko für die Kinder².

TSH bei IVF

Im Rahmen einer künstlichen Befruchtung wird ebenfalls oft die Grenze von 2,0 oder 2,5 genannt. Wie weiter oben bereits erwähnt, neigt man im Zweifel eher zu einer Übertherapie. Ist es wirklich von so großer Bedeutung, den TSH-Wert auf unter 2,0 oder gar 1,0 hinunter zu zwingen? Wenn bereits wegen einer latenten Unterfunktion der Schilddrüse behandelt wird, dann scheint es eher von untergeordneter Bedeutung zu sein, ob der Wert über oder unter 2,5 mU/l liegt³. Eine andere Studie mit fast 1.600 Frauen, die eine einzelne Blastozyste mit erwiesen normalem Chromosomensatz transferiert bekam, untersuchte, ob es unterhalb eines Werts von 2,5 zu besseren Ergebnissen kommt, wenn der TSH-Wert besonders stark abgesenkt wird ⁴. Hier fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich Einnistung, Fehlgeburtenrate oder Anzahl der Lebendgeburten in unterschiedlichen Bereichen zwischen 0,5 bis 2,5.

Bei vorhandenen Antikörpern (also einer „Hashimoto“) und normalen Schilddrüsenhormonen wird gerne ein wenig L-Thyroxin gegeben, um die hormonelle Situation zu stabilisieren. Das verbessert die Erfolgsraten („Lebendgeburten“) jedoch nicht, wie in einer großen Übersichtsarbeit gezeigt werden konnte⁵

TSH in der Schwangerschaft

Insbesondere in dem ersten Drittel der Schwangerschaft ist der Bedarf an Schilddrüsenhormon groß. Oft steigt in dieser Zeit daher auch der TSH-Wert an. Ein Zusammenhang mit Fehlgeburten konnte nachgewiesen werden und gilt offenbar auch für geringe Abweichungen von der Norm⁶⁷.

Daraus leitete man ab, dass bereits vor einer Schwangerschaft auf die ausreichende Versorgung mit Schilddrüsenhormonen zu achten sei. Die Folge war für den TSH bei Kinderwunsch eine sehr strenge Vorgehensweise bis hin zum Dogma „Der TSH bei Kinderwunsch sollte unter 1,0 mU/l liegen“. Aber selbst bei Frauen mit einer subklinischen („latenten“) Unterfunktion der Schilddrüse (TSH hoch, aber Schilddrüsenhormone in Ordnung) scheint eine Behandlung mit L-Thyroxin vor der Schwangerschaft nicht notwendig zu sein, wenn sie direkt zum Beginn der Schwangerschaft angefangen wird. Zu dieser Vorgehensweise rät auch die American Thyroid Association (ATA) in ihren neuen Richtlinien.

Ob man sich bei Kinderwunsch-Behandlungen oder bei wiederholten Fehlgeburten nicht doch lieber für die frühzeitige Therapie entscheiden sollte, wird weiterhin diskutiert werden.

Was muss man denn untersuchen?

Wenn keine Schilddrüsenerkrankung vorliegt oder der Verdacht auf eine solche, dann reicht für das Screening bei Kinderwunsch die Bestimmung des TSH-Wertes und der Schilddrüsenantikörper. Sind die Antikörper nicht vorhanden (= keine „Hashimoto“) und der TSH < 2,5 mU/l, dann sind weitere Untersuchungen nicht notwendig. Ist der Wert > 2,5 mU/l und/oder sind Schilddrüsenantikörper vorhanden, dann sollte man weitergehende Diagnostik veranlassen (Bestimmung der „freien Werte“ und Schilddrüsen-Ultraschall). Da es auch Schilddrüsenantikörper-negative Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse gibt, ist in solchen Fällen im Zweifel auch eine Absenkung des TSH auf 1,0 anzustreben, wobei dies bei unauffälligem Ultraschall auch umstritten und möglicherweise überzogen ist.

Wie sollte man denn nun behandeln?

Elmar Breitbach

Dr. med. Elmar Breitbach ist Facharzt für Frauenheilkunde, Reproduktionsmedizin und Endokrinologie. Er ist als Reproduktionsmediziner seit mehr als 30 Jahren in der Behandlung ungewollter Kinderlosigkeit tätig. Dr. Elmar Breitbach ist Gründer und Betreiber von wunschkinder.de.

 

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1. Cohen N, Levy A, Wiznitzer A, Sheiner E
   Perinatal outcomes in post-thyroidectomy pregnancies.
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2. Bal C, Kumar A, Tripathi M, Chandrashekar N, Phom H, Murali NR, Chandra P, Pant G
   High-dose radioiodine treatment for differentiated thyroid carcinoma is not associated with change in female fertility or any genetic risk to the offspring.
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   Outcome of in vitro fertilization in women with subclinical hypothyroidism.
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4. Green KA, Werner MD, Franasiak JM, Juneau CR, Hong KH, Scott RT Jr
   Investigating the optimal preconception TSH range for patients undergoing IVF when controlling for embryo quality.
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   Effect of levothyroxine supplementation on pregnancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmuneity undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.
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