PKV muss auch für drittes Kind zahlen
Ein Ehepaar hat zwei Kinder, die privat versicherte Frau hormonelle Störungen, der Mann eine verminderte Spermienbeweglichkeit. Die vorhergehenden Schwangerschaften wurden mit einer konservativen Homonbehandlung herbeigeführt.
Das Paar wünschte sich nun ein drittes Kind. 2003 wurden insgesamt sechs Inseminationen durchgeführt und 2004 bei der nun fast 45jährigen Frau zwei erfolglose IVF-Behandlungen. Insgesamt wurden fast 9000 Euro der Kosten von den Kassen nicht übernommen, wogegen das Paar klagte. Außerdem wünschte es, die Behandlung auf Kosten der Privaten Versicherung der Frau fortzusetzen.
Die PKV argumentierte,
- dass die Kosten nicht zu übernehmen seien, da das Paar bereits zwei Kinder habe
- Die Kosten einer evtl. bei weiteren versuchen notwendigen ICSI auf die Unfruchtbarkeit des Mannes zurückzuführen sei und die Kosten daher vollständig von seiner privaten Versicherung zu übernehmen sei
- Keine ausreichenden Erfolgsaussichten für die Behandlung der damals fast 45jährigen Frau bestanden haben und dies naturgemäß auch für weitere Versuche gilt
In den Vorinstanzen wurde die Klage gegen die PKV abgewiesen, weshalb sich die Klägerin nun bis zum BGH „hochklagte“.
Das Gericht gab der Klägerin in einem der Punkte recht. Die Begründung, dass das Paar bereits zwei Kinder habe, kann zur Ablehnung der Kostenübernahme nicht geltend gemacht werden. Es handelt sich hier um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dies schließt aus, wie bereits in dem Urteil vom September 2005 begründet, dass nur mit dem Hinweis auf bereits vorhandene gemeinsame Kinder ein Versicherungsfall ausgeschlossen wird.
Treffen körperliche Einschränkungenvon Mann und Frau zusammen und sind beide privat versichert, muss mit Hilfe von Sachverständigen geklärt werden, ob einzelne Behandlungsschritte ausschließlich auf die Erkrankung eines Partner ausgelöst werden. Diese sind dann durch die jweilige Kasse zu tragen. Jeder der Eheleute erwirbt einen eigenen Kostenanspruch gegenüber seinem Versicherer, die sich bei nicht zu trennenden Behandlungsschritten auf die Übernahme der Kosten einigen müssen.
In dem Urteil wurde daher noch nicht entschieden, welche Kosten von welcher Kasse zu übernehmen seien, da dies ein Sachverständigengutachten voraussetzt.
Auch wurde nicht darüber befunden, ob eine Behandlung in Anbetracht der unzureichenden Erfolgsaussichten von den Kassen bezahlt werden muss.
Während der erste Punkt nun zugunsten des Paares entschieden wurde, sieht es vor allem mit dem letzten Punkt ziemlich schlecht aus, da vermutlich nicht nachzuweisen sein wird, dass die Erfolgschancen ausreichend hoch sind (15% ist hier der Richtwert)
IV. Zivilsenat 13.9.2006 IV ZR 133/0
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Dr. med. Elmar Breitbach ist Facharzt für Frauenheilkunde, Reproduktionsmedizin und Endokrinologie. Er ist als Reproduktionsmediziner seit mehr als 30 Jahren in der Behandlung ungewollter Kinderlosigkeit tätig. Dr. Elmar Breitbach ist Gründer und Betreiber von wunschkinder.de.